서식 2

개인정보 ․ 수집 이용 동의서

개인정보의 수집 및 이용목적	화성산업진흥원 산업안전 실무자 네트워크 운영위원 위촉에 따른 신청자격 및 지원자 심사에 따른 수집 및 이용
수집하려는 개인정보의 항목	성명, 생년월일, 주소(직장 및 자택), 전화번호, 이메일, 최종학력, 직장명(직위), 주요경력, 자격증, 위원회 참여경력 등 위원 신청서 기재사항 확인
개인정보의 보유 및 이용기간	수집일로부터 위원 임기 만료일까지
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	신청인은 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 화성산업진흥원 산업안전 실무자 네트워크 운영위원 위촉 심사 대상에서 제외됩니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인 정보의 수집․이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보 보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집· 이용에 동의합니다.

2026년      월      일

성명 :               (서명)

재단법인 화성산업진흥원장 귀하